Eficienta Psihanalizei

Tratamentul psihanalitic se sprijină pe argumente științifice semnificative și robuste care demonstrează eficacitatea acestei tehnici și se distinge, prin aceasta, de celelalte forme de tratament.

Rezumând cele spuse de John Cornelius*, vom folosi mai departe cercetările științifice și clinice enumerate de acesta cu scopul de a argumenta eficiența psihoterapiei psihanalitice.

Exista două concepții greșite și persistente, susținute de mulți academicieni, practicieni și cursanți în domeniul sănătății mintale, și anume:

  • Concepția greșită nr. 1:  Psihanaliza are puține dovezi, sau chiar deloc în ceea ce privește eficacitatea tratamentului.
  • Concepția greșită nr. 2:  Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) și medicamentele antidepresive sunt diferite de psihanaliză prin faptul că au rezultate mult mai bune, a căror eficiență a fost dovedită științific.

Pentru a aborda aceste concepții greșite, articolul de față îți propune următoarele:

  1. Să exploreze dovezile reale cu privire la eficiența terapiei cognitive-comportamentale și a tratamentului antidepresiv.
  2. Să aducă argumente documentate științific, semnificative și solide care să susțină psihanaliza ca metodă de tratament psihologic.
  3. Să demonstreze modul în care psihanaliza are capacitatea de a se distinge de alte metode de tratament, în moduri mult mai semnificative.

Cea mai bună modalitate de a aborda cele trei idei cheie de mai sus este să ne îndreptăm atenția către metodele științifice de testare a eficacității celor mai importante tratamente psihologice, respectiv psihofarmacologie, terapie cognitiv-comportamentală și psihanaliză.

Pentru aceasta, John Cornelius* recurge la analiza studiilor de control randomizat și meta-analizelor.

Studiul de control randomizat ia un grup de oameni pe care îi separă aleatoriu, în diferite grupuri, apoi aplică diferite procedee acestor grupuri și, ulterior, compară rezultatele obținute de la acestea.

O meta-analiză preia date din mai multe studii diferite cu scopul de a integra și compara rezultatele acestor studii.

Avantajul meta-analizelor este, teoretic, acela că dețin o cantitate mult mai mare de date din care să putem extrage și compara mai multe tipuri de rezultate cu scopul de a afla care sunt cele mai eficiente tratamente psihologice

Rezultatele unei meta-analize pot fi rezumate prin mărimea efectului (sau dimensiunea efectului).

Ce înseamnă și de ce este atât de importantă această dimensiune a efectului în studierea eficacității mai multor forme de tratament psihoterapeutic?

Această valoare măsoară diferenţă între grupul care a primit tratament şi grupul de control, exprimată în unităţi ale deviaţiei standard.

De exemplu, o dimensiune a efectului psihoterapeutic de 1,0 înseamnă că pacientul obișnuit supus tratamentului psihoterapetic este cu o deviație standard mai sănătos decât pacientul care nu a fost supus tratamentului.

Pentru a ne face o idee cu privire la ce înseamnă aceste cifre, o dimensiune a efectului de 0,8 este considerată un efect mare în cercetarea psihiatrică, 0,5 este considerată moderată și 0,2 este considerată mică. Pentru a pune eficacitatea psihoterapiei în perspectivă, medicamentele antidepresive recente realizează dimensiuni ale efectului cuprinse între 0,24 (medicamentele triciclice) și 0,31 (I.S.R.S. sau inhibitori selectivi ai recaptării de serotonină).

  1. Vom începe cu primul punct, și anume cu explorarea dovezilor reale cu privire la eficiența terapiei cognitive-comportamentale și a tratamentului antidepresiv.
  2. Antidepresivele.

    Vom începe cu prezentarea a câtorva date epidemiologice:

    • În Statele Unite, utilizarea antidepresivelor a crescut cu aproape 400% între anii 1988–1994 și încă 400% între 2005–2008.
    • 1 din 10, americani, iau, în prezent, un antidepresiv, făcându-l unul dintre cele mai comune tratamente din Statele Unite.
    • Dintr-un total de 74 de studii realizate pe antidepresive de FDA (The Food and Drug Administration) între anii 1987 și 2004 și care au inclus 12.564 de pacienți, au fost publicate doar 48 dintre acestea, (majoritatea pozitive) restul de 26 de studii (negative) rămânând, până în prezent, nepublicate. Dacă ar fi să ne uităm la toate cele 74 de studii, constatăm de fapt că 48% dintre studii au fost, de fapt, negative. Practic, eficiența antidepresivelor a fost demonstrată doar în cazul a 52% dintre studii.

    Terapia cognitiv-comportamentală (TCC).

    TCC tratează gândurile, comportamentele și sentimentele ca pe lucruri de care individul trebuie să fie conștient pentru a le schimba.

    Ulterior, pacientul învață cum să schimbe gândurile și sentimentele deranjante în moduri concrete și predefinite de manualele de specialitate.

    Schimbând modul în care gândim și privim lucrurile, vom schimba și modul în care ne simțim și ne comportăm cu privire la o anumită situație.

    TCC are o bază mare de dovezi care susțin utilizarea acestei forme de psihoterapie și care a generat dimensiuni semnificative ale efectului pentru o serie de tulburări mintale.

    De exemplu, o revizuire care include meta-analize din mai multe studii diferite a arătat că pacienții cu depresie majoră și care au beneficiat de TCC au demonstrat o îmbunătățire a mărimii efectului de 0,82 în comparație cu pacienții de pe lista de așteptare care au beneficiat doar de medicamente antidepresive, fără TCC, și care au înregistrat o mărime a efectului de 0,23.

    Rezultate asemănătoare au fost obținute și pentru tulburarea de anxietate generalizată versus lista de așteptare.

    În cazul tulburării de panică, pacienții care au beneficiat de TCC au înregistrat o dimensiune a efectului de 0.91 în comparație cu cei din lista de așteptare.

    În cazul fobiei sociale, TCC versus lista de așteptare a fost de 0.93.

    În cazul tulburării de stres post-traumatic, pacienții care au beneficiat de TCC au înregistrat o dimensiune a efectului de 1,3 (foarte semnificativă) în comparație cu pacienții de pe lista de așteptare.

    Pentru durerea cronică dimensiunea efectului TCC a fost de 1,36. CBT versus lista de așteptare

    Mai mult, la urmărirea efectelor pe termen lung, terapia cognitiv-comportamentală a înregistrat o rată de remisie de 41,9, un rezultat destul de bun.

  3. Psihanaliza este o tehnică documentată științific, cu dovezi semnificative și solide care să susțină psihanaliza ca și metodă de tratament.
  4. Biblioteca Cochrane, constituită dintr-un grup mare, independent de cercetători și profesioniști dedicati luării deciziilor bazate pe dovezi în medicină, a publicat în 2004 rezultatele unei meta-analize asupra terapiei psihanalitice ce includea rezultatele a 26 de studii diferite.

    Mai mult, grupul Cochrane a continuat să urmărească pacienții după încheierea oficială a tratamentului psihanalitic pentru încă nouă luni.

    Ceea ce au descoperit a fost că, în fiecare categorie, mărimea efectului a continuat să crească după terminarea terapiei.

    • simptomele generale s-au îmbunătățit de la 0,97 la 1,51,
    • simptomele somatice s-au îmbunătățit de la 0,81 la 2,21,
    • simptomele depresiei s-au îmbunătățit de la 0,59 la 0,98 și
    • simptomele anxietății s-au îmbunătățit de la 1,08 la 1,35.

    Aceste rezultate au demonstrat o tendință a celor tratați cu terapie psihanalitică de a continua să se îmbunătățească chiar și după terminarea tratamentului.

    Psihanaliza arată eficacitate sporită chiar și pentru tulburările severe.

    O posibilă diferență între celelalte forme de terapie și terapia psihanalitică este capacitatea terapiei psihanalitice de a trata pe cei cu tulburări mai severe, cum ar fi, de exemplu, persoanele diagnosticate ca tulburări de personalitate.

    Un studiu a analizat modificarea simptomelor severe de personalitate în terapia pe termen lung, care durează cel puțin 150 de ore, constatând o îmbunătățire continuă a simptomelor în timp, de această dată pe mai mulți ani. Simptomele severe ale tulburărilor de personalitate s-au îmbunătățit de la o dimensiune a efectului de 0,94 la sfârșitul tratamentului la 1,02 măsurată la 5,2 ani după terminarea terapiei.

  5. Dovezile care susțin psihanaliza în comparație cu alte forme de tratament.
  6. Într-un studiu realizat de Gerber și publicat în Jurnalul American de Psihiatrie în anul 2011, psihoterapia psihodinamică (psihanalitică) a fost comparată în mod direct cu medicamentele antidepresive, terapia cognitiv-comportamentală și alte forme de intervenție terapeutică.

    În cadrul acestei meta-analize au fost analizate 23 de studii randomizate care au inclus peste 1.400 de pacienți care au beneficiat de psihoterapie psihodinamică pe termen scurt, comparativ cu grupul de control format din oameni care nu au beneficiat de nicio formă de psihoterapie.

    La sfârșitul studiului, cercetătorii au descoperit o dimensiune a efectului de 0,97 în cazul a patru dintre simptomele somatice ale persoanelor care au beneficiat de psihoterapie psihodinamică pe termen scurt în comparație cu grupurile de control.

    Dimensiunile efectului de la sfârșitul studiului pentru psihanaliză sunt comparabile cu rezultatele TCC și sunt mult mai mari decât efectul antidepresivelor.

    De asemenea, au fost efectuate mai multe studii și meta-analize ale eficienței tratamentelor psihanalitice ale căror date sunt direct comparabile cu TCC și cu antidepresivele. De exemplu, o meta-analiză realizată de Abbass în 2004 a demonstrat mărimea efectului pentru ameliorarea simptomelor la cei tratați cu terapie psihanalitică a fost cuprinsă în intervalul de 0,59 până la 1,08 în comparație cu lista de așteptare care a beneficiat doar de tratament cu antidepresive.

    Un alt studiu recent, realizat în Germania, a comparat în mod direct TCC și terapia psihanalitică. Studiul a constatat că, după trei ani, pacienții care au beneficiat de TCC au înregistrat înrăutățiri ale simptomelor constatate în urma scorurilor obținute la Beck Depression Inventory (BDI), în timp ce scorurile BDI celor care au primit tratament psihanalitic au continuat să se îmbunătățească.

    Însă cea mai mare diferență dintre psihanaliză, TCC și antidepresive constă în faptul că dimensiunile efectului psihanalitic se îmbunătățesc pe termen lung. Cei care au beneficiat de psihoterapie psihanalitică continuă să înregistreze îmbunătățiri mult mai mari după terminarea terapiei.

Cum arată rezultatele pe termen lung ale tratamentului psihanalitic?

Există dovezi care sugerează că efectele psihoterapiei psihanalitice durează mai mult (și chiar cresc) după încheierea tratamentului în comparație cu celelalte forme de psihoterapie. O meta-analiză care a inclus 23 de studii și un număr de 1.053 de pacienți realizată de Saskia de Maat în anul 2009 a concluzionat că psihoterapia psihodinamică pe termen lung a obținut rezultate semnificativ mai mari la mai multe măsurători decât formele mai scurte de psihoterapie.

Conform acestei meta-analize, psihoterapia pe termen lung (indiferent de metodă) produce un efect de 0,78 la finalizare și 0,94 la urmărirea mai departe a efectelor, iar psihanaliza propriu-zisă atinge o dimensiune medie a efectului de 0,87 la finalizare și 1,18 la urmărirea pe termen lung a efectelor. Mărimea efectului pentru îmbunătățirea simptomelor la finalizarea tratamentului a fost de 1,03 pentru celelalte forme de psihoterapie pe termen lung, iar pentru psihanaliză a fost 1,38.

Toate datele de mai sus sugerează că terapia psihanalitică pune în mișcare procese de schimbare care continuă chiar și după terminarea terapiei.

Terapia bazată pe mentalizare.

Un alt exemplu de tratament orientat psihodinamic și care s-a dovedit a fi deosebit de eficient este Terapia Bazată pe Mentalizare (TBM).

TBM a fost concepută pentru a trata pacienții diagnosticați cu tulburare de personalitate borderline. Monitorizarea continuă a datelor colectate pe termen lung ne arată că pacienții tratați cu TBM au înregistrat scăderi semnificative în rata de suicid, spitalizări și vizite la urgențe, în timp ce au existat îmbunătățiri în participarea la școală și susținerea pe termen lung a unui loc de muncă.

Studiul a arătat, de asemenea, că pacienții au înregistrat o îmbunătățire psihică continuă în timp. 87% dintre pacienții tratați cu MBT nu mai îndeplinesc criteriile pentru tulburarea de personalitate borderline după opt ani, comparativ cu doar 13% din pacienții tratați cu alte forme de psihoterapie. Au fost effectuate și alte studii suplimentare privind aplicarea acestei terapii la o gamă mai largă de tulburări severe, inclusiv depresie severă cu rezistentă la medicamente, tulburări de alimentație și psihoză, înregistrându-se rezultate foarte bune.

În concluzie.

În timp ce terapia cognitiv comportamentală, antidepresivă și psihanalitică au fiecare propria bază de dovezi, deloc de neglijat, scopul acestui articol a fost acela de a oferi cititorilor un cadru de înțelegere a dovezilor științifice și clinice ale diferitelor tratamente

Rezumând, medicamentele antidepresive, deși sunt foarte comune și eficiente pentru anumite persoane, au o eficacitate generală relativ scăzută, studiile asupra eficienței acestora demonstrând rate semnificative de recădere.

Terapia cognitiv-comportamentală, deși s-a dovedit utilă în anumite tulburări, are mai puține dovezi cu privire la tratamentul diagnosticelor severe, cum ar fi tulburările bipolare și de personalitate, și demonstrează, de asemenea, rate semnificative de recădere punând sub semnul întrebării beneficii economice și psihologice de durată.

Terapia psihanalitică are o bază de dovezi clare și documentate care arată o eficacitate egală cu sau mai bună decât celelalte tratamente comparabile. De asemenea, demonstrează că are capacitatea de a trata afecțiuni severe și cronice, cum ar fi tulburările de personalitate, și a demonstratm în mod repetat, că mărimea efectului acesteia crește semnificativ o dată cu trecerea unei perioade lungi de timp, chiar și după terminarea tratamentului.

Nicio modalitate de tratament nu poate oferi soluții complete pentru fiecare persoană și situație în parte. Tocmai de aceea trebuie luate în considerare toate tratamentele pe care le avem la îndemână pentru gestionarea eficientă a luptelor, capacităților și nevoilor unui individ.

Nu trebuie să ne oprim aici. Este nevoie de colectarea complicată și continuă de dovezi în legătură cu eficiența acestor tratamente. Cu toate acestea, scopul acestui articol a fost de a aborda percepțiile greșite, împărtășite pe scară largă cu privire la superioritatea tratamentului cu medicamente antidepresive și CBT în defavoarea psihanalizei.

Numai printr-o înțelegere rațională și educată a dovezilor, vom fi în măsură să discernem într-un mod corect și coerent că toate aceste percepții legate de inferioritatea psihanalizei ca modalitate de tratament, sunt false.

Terapia psihanalitică demonstrează, după cum am arătat, atât relevanță științifică, cât și beneficii care le diferențiază pozitiv de celelalte forme de tratament prezentate aici.

*Autor:

John Cornelius este, de profesie, medic psihiatru și psihoterapeut.

Acesta și-a finalizat studiile medicale la Universitatea Davis din California unde a și lucrat ca psihiatru în ambulatoriu, devenind ulterior directorul unui program intensiv de servicii în domeniul sănătății mintale timp de cinci ani.

În cadrul acestui program a dobândit o vastă experiență în domeniul tratamentului psihiatric medicamentos.

A fost instruit ca psihanalist la Institutul Psihanalitic din California de Nord și, în prezent, este membru în cadrul Asociației Internaționale de Psihanaliză, profesor adjunct la Centrul de Psihanaliză din San Francisco și predă cursul de Introducere în Psihoterapia Psihodinamică la Departamentul de Psihiatrie al Universității Davis, California începând cu anul 2011.

În ceea ce privește terapia cognitiv-comportamentală, John Cornelius a lucrat alături de Dr. Paul Montford, directorul programului de cercetare al tulburării obsesiv-compulsive din cadrul UCLA, mai precis la centrul de tratament al anxietății, timp de 22 de ani. Acest program se concentrează pe terapia cognitiv-comportamentală aplicată la pacienții care suferă de tulburare obsesiv-compulsivă și anxietate.

Însă în prezentarea video, John Cornelius se folosește de întreaga sa experiență, deloc de neglijat, în domeniul sănătății mintale pentru a atrage atenția unui aspect al eficienței psihoterapiei pe care îl consider deosebit de important.

Acesta aduce la lumină câteva zeci de studii de specialitate și meta-analize cu scopul de a pune în discuție percepția greșită și comună conform căreia medicamentele antidepresive și terapia cognitiv-comportamentală au cele mai valide dovezi științifice în timp ce tehnica psihanalitică nu are nicio dovadă și nicio eficacitate în acest sens.

Articol tradus de Gabriel Enache dupa: Video - The case for psychoanalysis